持参薬のアピキサバン(エリキュース)は何に切り替えるか?

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当院では入院時や他科受診の際に持参した薬を、薬剤部で鑑別するシステムになっている。

飲みきり終了や院内切り替えが明確ならいいのだが、そう上手くいかない場合もある。

その場合は薬剤師が代替え薬を提案するわけだ。

それが向精神薬ならほっと胸を撫で下ろす。自分の得意分野だからだ。医師ともすぐに話がつく。

しかし、内科の薬の時は困ってしまう。詳しい知識を持ち合わせていないためだ。

その日もいつものように新規入院があり、持参薬を受け取った。

難しい薬がありませんように、と祈りながら鑑別を始めた。

順調に進み、最後の1つとなる。

アピキサバン(エリキュース)、、、そう上手くはいかないのである。

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アピキサバンは何に切り替えるか?

switching

アピキサバンが抗凝固薬ということはわかる。。しかし、それだけだ。

精神科病院に勤務する薬剤師のデメリットである。他科の薬について非常に弱い。特に新しい薬になればなるほどだ。

しかし、幸いなことに当院ではリバーロキサバンとダビガトランの採用があった。さすがに採用薬についてはある程度理解している。アピキサバンはリバーロキサバンと同系統の薬剤だ。

高価な薬を新規で採用するわけにもいかないので、リバーロキサバンへの切り替えたいところだ。問題は用法・用量と休薬期間だ。

経験のない切り替えには不安が伴う。出血には最大限の注意が必要だ。

エビデンス(根拠)

point

私はリバーロキサバンに適正使用ガイドというものがあるのを知っていた。

しかも、それには他の薬からの切り替えや、他の薬への切り替え方法が紹介されていたと記憶している。

ファインプレーだ。自分の記憶力に感謝する。

DI室で調べたらすぐに見つかった。ところがそれは第4版であった。発売されて何十年も経過した薬ではないのに既に第4版まで改定されている。

これはネットで直接確認したほうがよさそうだ。。案の定、第6版まで改定されていた。(2017年現在)

適正使用ガイドにはお目当ての切り替え方法が紹介されていたが、実にシンプルであった。エビデンスがないので当たり前か。

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引用:イグザレルト適正使用ガイド第6版

しかしメーカーお墨付きは心強い。

そして、アピキサバンの用量が通常量よりも低かったことから、腎機能への配慮が必要だと判断できる。リバーロキサバンでも同様の注意が必要だ。

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引用:イグザレルト添付文書

注意すべき点はeGFR推算式ではなくCockcroft-Gault推定式を用いる点だ。

ポイント

eGFR推算式には体重の要素がない

低体重ではeGFRとクレアチニンクリアランスは相関しなくなるためだ。

以上を引っさげて、主治医に情報提供を行った。結果は私の想定したとおり、アピキサバン最終投与から12時間空けて、リバーロキサバン10mgに切り替えとなった。

その後、特に問題なく経過している。

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